Morozowowi się wyrwało Brzoza nie istotna Miecugow zdziwiony

Raport końcowy

Międzynarodowego Komitetu Lotniczego w sprawie śledztwa dot. katastrofy samolotu Tu-154M Nr 101 Rzeczpospolitej Polskiej związany z katastrofą z 10 kwietnia 2010 roku w rejonie lotniska Smoleńsk „Siewiernyj”

STRONA 194

3.1. Wnioski

Z analizy ujawnionych faktów i okoliczności dotyczących warunków lotu, rezultatu oględzin miejsca katastrofy, włączając fotografie lotnicze, zestawienie punktów na miejscu katastrofy lotniczej, a także rekonstrukcję samolotu w skali rzeczywistej, danych zebranych z naziemnych urządzeń rejestrujących i urządzeń pokładowych, modelowania matematycznego na bazie danych rzeczywistych oraz kontrolnych urządzeń pokładowych, danych aeronawigacyjnych i meteorologicznych, materiałów zebranych na podstawie kontroli lotniczej urządzeń radiotechnicznych i sygnalizatorów świetlnych, rezultatów badań ocalałych  elementów samolotu i jego wyposażenia a także badań przeprowadzonych w symulatorze lotów Tu-154M, uzyskanych danych o przygotowaniu załogi i personelu przygotowującego lot, a także danych o eksploatacji i remontach samolotu, rezultatów oceny działań załogi, personelu przygotowującego i kontrolerów lotu – wykonane przez międzynarodową grupę ekspertów pilotów, kontrolerów lotu i psychologów lotniczych ustalono:

3.1.1. Samolot Tu-154M numer 101 był sprawny przed wylotem z Warszawy.

3.1.2. Zatankowano paliwo wystarczającą ilością paliwa na lot po danej trasie, z uwzględnieniem konieczności lądowania na wybranych lotniskach zapasowych. Nie ma  uwag do fizykochemicznych wskaźników jakości próbek paliwa i oleju.

3.1.3. Masa startowa samolotu i masa przy lądowaniu oraz wyważenie nie przekraczały norm ustanowionych w Rozdziale 2 Instrukcji użytkowania w locie. Jednakże, masa podczas lądowania przekraczała maksymalnie dopuszczalną masę określoną dla warunków panujących na lotnisku Smoleńsk „Siewiernyj” na ok. 4.6 tony. Charakterystyki wytrzymałości oraz sterowność samolotu odpowiadały wymaganiom stawianym samolotom tego typu.

STRONA 195

3.1.4. Samolot był wyposażony w system wczesnego ostrzegania i zbliżenia z ziemią TAWS i w system kierowania lotem FMS. Systemy te były włączone podczas lotu i działały sprawnie.

3.1.5. Oznak odmowy działania samolotu, silników i systemów do chwili zderzenia z przeszkodami nie stwierdzono. Pożaru, wybuchu i uszkodzeń samolotu w powietrzu do chwili zderzenia z przeszkodami nie stwierdzono.

3.1.6. Wszystkie uszkodzenia samolotu nastąpiły w wyniku oddziaływania nieprzewidzianych przeciążeń z powodu zderzenia samolotu z przeszkodami i ziemią.

3.1.7. Niezależnie od braku Certyfikatu Przydatności Do Lotu TU-154 M 101, katastrofa nie była związana z pracą techniki lotniczej, jej remontem i obsługą techniczną.

3.1.8. Do chwili wylotu samolotu z Warszawy, faktyczna pogoda na lotnisku Smoleńsk Sieiwiernyj była gorsza od wymaganego minimum meteorologicznego dla samolotu i (określonego przez – przyp. red.) kapitana załogi statku powietrznego, w celu podejścia do lądowania zgodnie z systemami podejścia do lądowania znajdującymi się na lotnisku.

3.1.9. Załoga otrzymała przed wylotem dane meteorologiczne  dotyczące wylotu, zapasowych lotnisk oraz trasy lotu. Załoga nie posiadała danych dotyczących faktycznej pogody i prognozy dotyczącej lotniska Smoleńsk Siewiernyj. Prognoza pogody dotycząca zapasowego lotniska w Witebsku była przeterminowana. Meteorologiczne dane otrzymane przy wylocie rejsu o wyjątkowym statusie z Warszawy były niezadowalające.

3.1.10.  Faktyczna pogoda na lotnisku w chwili zdarzenia lotniczego była następująca: widoczność: 300-500 metrów, widoczność pionowa 40-50 metrów, mgła.

3.1.11. Faktyczna widoczność na miejscu katastrofy (okolica radiolatarni) była gorsza niż na lotnisku z powodu specyfiki rzeźby terenu (nizina). Widoczność pozioma w okolicy radiolatarni nie przekraczała 20 metrów.

3.1.12. Załoga TU-154 M wielokrotnie podczas schodzenia i podejścia do lądowania, była ostrzegana przez pracowników i załogę polskiego samolotu JAK-40, który wcześniej wylądował na lotnisku Smoleńsk Siewiernyj, o braku wymaganych warunków meteorologicznych do lądowania na lotnisku. Załoga nie podjęła decyzji o locie na zapasowe lotnisko, co można uznać za początek powstania sytuacji nadzwyczajnej podczas lotu.

STRONA 196

3.1.13. Organizacja obserwacji warunków meteorologicznych na lotnisku Smoleńsk „Siewiernyj” pozwoliła na czas informować załogę o pogorszeniu warunków pogodowych. Zdarzenie lotnicze nie jest związane z błędami w zabezpieczeniu meteorologicznym lotu.

3.1.14. Lotnisko Smoleńsk „Siewiernyj” jest zdatne do przyjmowania różnych typów statków powietrznych, w tym: Tu-154M, przy określonym minimum pogodowym dla wybranego sposobu podejścia do lądowania.

3.1.15. Dopuszczenie lotniska do lotów międzynarodowych nie jest przewidziane. Według normy Międzynarodowej Organizacji Lotnictwa Cywilnego lotnisko nie jest skategoryzowane. Lotnisko nie posiada naziemnych systemów automatycznego lądowania ani naprowadzania na kurs lądowania.

3.1.16. Biorąc pod uwagę przeszkody znajdujące się na pasie podchodzenia do lądowania kąt nachylenia ścieżki podejścia od 2 st. 40 min. Do 3 st. 30 min. jest do przyjęcia dla lotów międzynarodowych.

3.1.17. Rejsy techniczne w celu sprawdzenia sprzętu na lotnisku Smoleńsk „Siewiernyj” oraz jego możliwości przyjęcia rejsów różnych kategorii z uwzględnieniem faktycznego poziomu przygotowania załóg nie były realizowane przez stronę polską. Z usług nawigatora-lidera strona polska zrezygnowała.

3.1.18. Wszystkie radiotechniczne urządzenia lotniska umożliwiające podejście do lądowania na kursie 259 stopni, w tym dalszej bliższej radiostacji z radiolatarniami oraz radiolokacyjny system lądowania były włączone i sprawne. Problemów z zasilaniem elektrycznym nie było. Wyposażenie lotniska w sprzęt 7 i 10 kwietnia 2010 było jednakowe.

3.1.19. Graficzna linia ścieżki podejścia na zewnętrznym wskaźniku radiolokatora lądowania kierownika strefy lądowania, była naniesiona pod faktycznym kątem ok. 3 st. 10 min. Zamiast określonego 2 st. 40 min., przy czym faktyczne położenie  samolotu w feralnym locie było wyżej od położenia wskazywanego w stosunku do naniesionej graficznej linii ścieżki podejścia o około 30 min. kątowych (czyli 0,5 stopnia).

3.1.20. Błąd w orientacji ścieżki podejścia nie wpływa  na parametry lądowania statku powietrznego i nie stanowi przesłanki do wcześniejszego schodzenia samolotu do lądowania. Przy schodzeniu samolotu do lądowania po bardziej stromej ścieżce podejścia - ok. 3 st. 10 min. zamiast 2 st. 40 min., obliczeniowa prędkość pionowa zamiast 3,5 – 4 m/sek. zwiększa się do 4 - 4,5 m/sek., przelot nad bliższą radiolatarnią powinien być wykonany o 10 metrów ponad ustaloną wysokością 70 metrów.